Osnovni list podatkov o pacientu

Če želite uporabljati celoten obseg Shopware 6, priporočamo, da v brskalniku aktivirate Javascript.

Pozdrav*

Ime in priimek*

Priimek*

Datum rojstva*

Ulica

Poštna številka

Mesto

Država

Telefonska številka

E-poštni naslov*

Zdravstvene težave *

Polja, označena z zvezdico (*), so obvezna.

Privatnost *

Zaveden sem bil v pravilnik o zasebnosti in sem prebral ter se strinjam s splošnimi pogoji